CELADOR. Tema 4. Medidas prevención de la infección hospitalaria

 Medidas prevención de la infección hospitalaria

Las medidas de prevención están enfocadas a la protección de la comunidad o del individuo ante las enfermedades infecciosas o transmisibles.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infección nosocomial es la que se presenta en un paciente cuando es internado en un hospital u otro establecimiento de atención de salud, la cual no se había manifestado ni estaba en período de incubación al ingreso. Comprende las infecciones contraídas en el centro hospitalario, las que aparecen inmediatamente después del alta hospitalaria y las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.

La prevención de la infección nosocomial constituye una oportunidad de intervención para promover la seguridad de los pacientes. El uso de paquetes de medidas, la formación continua, y las informaciones acerca del cumplimiento de las medidas propuestas son cruciales para mejorar la seguridad de los pacientes ingresados en el hospital.

Las medidas de prevención de la infección hospitalaria irán encaminadas a actuar sobre las causas y los factores que desencadenan la infección.

La infección nosocomial la puede desencadenar múltiples factores:

• Pacientes con defensas disminuidas, (quemados, medicación, Inmovilizaciones, alteraciones fisiológicas, etc.).
• Pacientes con enfermedades transmisibles.
• Empleo de maniobras agresivas, por ejemplo sondajes, cateterismos, intubación traqueal, cirugías, transfusiones, etc.
• Fallos de higiene hospitalaria, en la limpieza, desinfección y la esterilización.

El personal de enfermería se encuentra directamente implicado en el proceso de disminuir la aparición de las infecciones hospitalarias, ya que se pretende evitar la complicación de añadir una infección a un enfermo ingresado y también aunque no tan importante como el paciente se deben evitar pues suponen un coste mayor al hospital, ya que, provocan un ingreso más prolongado, mayor medicación y mayor asistencia entre muchos otros.

Según la Organización Mundial de la Salud, el cumplimiento con las prácticas de atención de los pacientes para el control de infecciones es una función del personal de enfermería. Éste debe conocer dichas prácticas para evitar la manifestación y propagación de infecciones y mantener prácticas apropiadas para todos los pacientes durante su estadía en el hospital.

Las medidas de prevención irán encaminadas sobre los tres eslabones que determinan la cadena epidemiológica:

1. Sobre la fuente de infección (diagnóstico precoz, enfermedades de declaración obligatoria, medidas de aislamiento, quimioterapia, desparasitación, desinfección concurrente, etc.).
2. Sobre los vehículos de infección/mecanismo de transmisión (medidas, por ejemplo, de saneamiento, como el control de alimentos, abastecimiento de agua potable, etc.).
3. Sobre el huésped susceptible, actuando sobre todo en vacunación, seroprevención.

Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos.  Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).  Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Todo lo expuesto en este tema ha sido extraído del manual de "Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos"

En estas recomendaciones para prevenir la transmisión de la infección nosocomial se establecen 2 niveles de precauciones:

• Precauciones estándar: para el cuidado de los pacientes sin atender a su diagnóstico o su presunto estado de infección.
• Precauciones basadas en la transmisión: precauciones añadidas a las estándar para interrumpir la transmisión.
  
  
  
  

Alcance

Estas recomendaciones pretenden ser de ayuda en las situaciones cotidianas de la práctica clínica. En ocasiones deberán ser modificadas o adaptadas a otras situaciones excepcionales como, por ejemplo, enfermedades muy infecciosas o a una cadena epidemiológica poco conocida.

Este documento está dirigido a todos los profesionales (sanitarios y no sanitarios) que presten asistencia en cualquier ámbito, tanto en Atención Primaria, en Atención Especializada, así como en la Atención Domiciliaria. Pueden ser aplicadas también en instituciones proveedoras de servicios sanitarios con continuidad asistencial, incluyendo centros de convalecencia y larga estancia, centros de rehabilitación y centros de hemodiálisis. Se incluyen en el alcance todos los centros sanitarios, con independencia de su pertenencia patrimonial pública o privada, de nuestro país.

Los principales destinatarios son los profesionales sanitarios de primera línea que prestan asistencia y necesitan apoyo y orientación para aplicar buenas prácticas de prevención y control de infecciones.

Los profesionales con experiencia en el control de las infecciones son el grupo más apropiado para adaptar y adoptar los conceptos que se ofrecen en este documento-guía para apoyar y formar a sus compañeros que trabajan en el punto de atención del paciente, así como para identificar las necesidades locales que permitan alcanzar una mejora y una aplicación consistente de las buenas prácticas clínicas para prevenir la diseminación de microorganismos.

Metodología

-Niveles de evidencia de las recomendaciones

Las recomendaciones que presenta el documento sobre "Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos", se categorizan según el esquema propuesto por el CDC / HICPAC (Center for Disease Control / Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee).

Según este esquema, la clasificación de la evidencia sería de la siguiente manera:

• Categoría IA: Altamente recomendadas por todos los hospitales y basadas en estudios epidemiológicos o experimentales bien diseñados.
• Categoría IB: Altamente recomendadas por todos los hospitales y revisadas como efectivas por expertos en la materia y el HICPAC en
  base a una evidencia muy razonable, aunque no se hayan realizado estudios científicos definitivos.
• Categoría II: Se sugiere su aplicación en muchos hospitales. Las recomendaciones incluidas en esta categoría están basadas,
  bien en estudios epidemiológicos o estudios clínicos de buena calidad aunque no definitivos, bien en su planteamiento teórico muy razonable, o bien en estudios definitivos aplicados a algunos, pero no a todos, los hospitales.
• Ninguna recomendación; tema no resuelto: Son las prácticas para las cuales existe una evidencia o consenso insuficiente acerca de su recomendación.

En el siguiente cuadro vamos a observar unas definiciones genéricas contempladas en el documento sobre Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos:

Atención Sanitaria	Servicios recibidos por personas o comunidades con el fin de promover, mantener, vigilar o restablecer la salud.
Atención primaria de salud	El nivel básico e inicial de atención sanitaria que garantiza la asistencia global y continuada a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos, y controlando la demanda de la atención sanitaria. Comprenderá actividades dirigidas a la promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física.
Atención especializada	Nivel de atención sanitaria que incluye las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquellas de prevención, cuya naturaleza hace necesaria la intervención de médicos especialistas.
Centros sociosanitarios	Aquellos centros en régimen de internado en los que se presta una atención sanitaria y social continuada, multidisciplinar, temporal o permanente, a pacientes que necesitan de unos cuidados sanitarios de larga duración, convalecencia o rehabilitación o cuidados a pacientes con algún tipo de dependencia.
Seguridad del paciente	Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria.
Calidad	Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.
Plan de contingencia	Conjunto de acciones previamente definidas que se han de implementar ante una situación inusual que podría producirse y que supondría un riesgo, con el objetivo de minimizar su impacto.
Vigilancia	Observación sistemática de la frecuencia y distribución de un problema para orientar la toma de decisiones para su prevención y control.
Prevención	Acciones o medidas tomadas de forma anticipada para minimizar un riesgo.
Control	Acciones o medidas tomadas ante determinadas situaciones de riesgo para evitar su progresión o minimizar su impacto.
Audit	Proceso mediante el cual se verifica y se procura que lo que ocurre concuerda con los parámetros previamente establecidos.
Profesional de prevención y control de infecciones (Infection Control Practitioner)	Aquel profesional, médico o de enfermería, cuya actividad laboral se centra en la Vigilancia, Prevención y Control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Esta figura en nuestro país, en lo que a esta Guía se refiere, comprende las actividades realizadas por los Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública (MPySP).
Competencia profesional	La aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los problemas que se le plantean.

Recomendaciones sobre precauciones estándar o universales

Características de las precauciones estándar

Las precauciones estándar deben de aplicarse en la atención y el cuidado de cualquier paciente, sin importar su diagnóstico o su presunto estado de infección. Estas precauciones se deben aplicar a:

• Sangre.
• Todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones (excepto el sudor), independientemente de si contienen o no sangre visible: secreciones vaginales, líquido amniótico, leche materna, semen, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pleural, líquido pericárdico y exudados.
• Piel no intacta.
• Membranas mucosas.

Los objetivos de las precauciones estándar son:

• Prevenir la transmisión de patógenos a través de la sangre y fluidos corporales, independientemente de que se conozca que el paciente está infectado o no.
• Prevenir la transmisión de otros patógenos en un centro sanitario.
• Proteger a los pacientes de la transmisión de infecciones desde los profesionales sanitarios.

Las medidas que constituyen las precauciones estándar son:

• Medidas Administrativas.
• Higiene de manos.
• El uso de elementos de protección de barrera.
• El cuidado con los objetos cortantes.
• La vacunación frente al Virus de la Hepatitis B del personal sanitario.
• La desinfección y esterilización correctas de instrumentos y superficies, aplicados en la atención a todos los pacientes.

Definiciones relacionadas con las precauciones estándar
Flora residente (residual o colonizante)	Microorganismos que se encuentran habitualmente en la piel de la mayoría de las personas. La flora residente es difícil de eliminar con un lavado rutinario de manos (por fricción mecánica), debiendo utilizarse para ello jabones con productos antisépticos o preparados de base alcohólica. Ejemplos: Staphylococcus coagulasa negativos, micrococos, bacilos difteroides, Acinetobacter calcoaceticus.
Flora transitoria (contaminante o no colonizante)	Microorganismos que contaminan la piel accidentalmente, no encontrándose en ella de forma habitual. La flora transitoria se adquiere de pacientes colonizados o infectados o de las superficies o instrumental de su entorno. Su importancia radica en la facilidad con la que se transmite, y se asocia a las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Los microorganismos de la flora transitoria son el principal objetivo por el que se debe realizar la higiene de manos en la atención sanitaria. Se elimina fácilmente por medios mecánicos, como es el lavado de manos con agua y jabón simple, el lavado antiséptico de manos con agua y jabón antimicrobiano o el lavado antiséptico de manos sin agua mediante la aplicación de un preparado de base alcohólica. Ejemplos: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. y levaduras del género Candida.
Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria	Aquellas infecciones que el paciente puede contraer al recibir cuidados de salud o durante su estancia en un centro asistencial. Por tanto, se adquieren o desarrollan como consecuencia de la atención sanitaria. Cuando se producen en hospitales, también se denominan infecciones hospitalarias o nosocomiales.
Jabón líquido simple o «no antimicrobiano»	Producto a base de detergente usado para eliminar físicamente la suciedad, la materia orgánica y la flora transitoria presente en las manos. Su acción principal es mecánica o de arrastre. Carece de actividad antimicrobiana, por lo que no elimina la flora residente.
Jabón líquido antimicrobiano o antiséptico	Jabón que contiene sustancias activas, in vitro e in vivo, contra la flora habitual o residente de la piel. Además de eliminar la suciedad, la materia orgánica y la flora transitoria, disminuye la flora residente.
Producto de base alcohólica para la higiene de manos	Preparación en formato líquido, gel o espuma, que contiene alcohol (etanol o isopropanol al 60-95%), y que se emplea para la antisepsia de manos por fricción, sin agua. Los productos de base alcohólica eliminan la flora transitoria y parte de la flora residente. La actividad antimicrobiana de los alcoholes se atribuye a su capacidad para desnaturalizar proteínas. Estos productos resultan ser más efectivos para la antisepsia de las manos de los trabajadores sanitarios que el jabón normal o los jabones antimicrobianos. Su efectividad puede verse reducida por factores como tiempo de contacto insuficiente, la aplicación de volúmenes pequeños (0,2-0,5 ml) o la presencia de suciedad visible en las manos. Para minimizar la sequedad de la piel y los problemas de dermatitis, generalmente, se utilizan concentraciones no superiores al 60-70% y con sustancias emolientes.
Higiene de manos	Término general que se refiere a cualquier medida adoptada para la limpieza de manos, cuyo propósito es eliminar la suciedad, la materia orgánica y/o los microorganismos, mediante una acción física o mecánica.
Lavado de manos	Consiste en la realización de una higiene de manos con agua y jabón simple, cuyo objetivo es eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria.
Lavado antiséptico de manos (Antiseptic handwashing)	Consiste en la realización de una higiene de manos con agua y jabón antimicrobiano, cuyo objetivo es, además de eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria, inactivar y/o temporalmente inhibir el crecimiento de los microorganismos de la flora residente.
Lavado antiséptico de manos sin agua/Fricción de manos con un producto de base alcohólica (Handrubbing)	Consiste en la realización de una higiene de manos mediante la aplicación de una solución antiséptica para manos con el fin de reducir o inhibir la propagación de microorganismos sin necesidad de una fuente exógena de agua ni del aclarado y secado con toallas u otros elementos. La fricción de manos con un producto de base alcohólica reduce la flora transitoria y parte de la residente, además de lograr una actividad residual sobre la flora residente.
Zona del paciente	Aquella zona que comprende al paciente y su entorno inmediato. Esto incluye, generalmente, la piel no lesionada del paciente así como todas las superficies y objetos que están destinados al mismo de forma exclusiva y temporal, incluidos sus efectos personales. Dentro de esta zona se sitúan todas las superficies inanimadas que toca el paciente o que están en contacto físico directo con él, como son las barandillas de la cama, el llamador, el mando de la televisión, la mesita de noche, la ropa de cama, los tubos de infusión u otro equipamiento médico; así como otras superficies tocadas con frecuencia por el personal sanitario mientras presta asistencia, como los monitores o los pomos de las puertas. El fundamento microbiológico de este concepto se basa en el hecho de que, el entorno inmediato del paciente y cualquier dispositivo destinado al mismo, se contaminan con la microflora del propio paciente por contacto directo o mediante la propagación microbiana.

Definiciones relacionadas con las precauciones estándar

Definiciones relacionadas con las precauciones estándar
Puntos críticos	Puntos específicos dentro de la zona del paciente que se asocian con el riesgo de infección. Corresponden a zonas del cuerpo o dispositivos médicos que han de protegerse frente a los agentes patógenos (puntos críticos con riesgo de infección para el paciente), o a zonas del cuerpo o dispositivos médicos que potencialmente conllevan una exposición de las manos a fluidos corporales y patógenos hemotransmisibles (puntos críticos con riesgo de exposición a fluidos corporales). Ambos tipos de riesgo se pueden dar simultáneamente. Los puntos críticos son vulnerables a la invasión microbiana para el paciente con bajas defensas y, al mismo tiempo, a veces representan un riesgo de exposición a fluidos corporales para los profesionales sanitarios. La piel y el entorno inmediato del paciente están colonizados o contaminados por la propia microflora del paciente, lo que caracteriza la especificidad de la zona del paciente y la convierte en una entidad distinta del área de asistencia.
Área de asistencia	Aquella área que engloba todas las superficies físicas que están fuera de la zona del paciente, incluyendo otros pacientes y sus respectivas zonas del paciente, así como el entorno asistencial en general. En la mayoría de los ámbitos, el área de asistencia se caracteriza por la presencia de numerosos microorganismos, incluidos patógenos ultrarresistentes, aunque haya una limpieza adecuada.
Punto de atención	Lugar en el que se lleva a cabo la asistencia; también definido como el punto en el que concurren tres elementos: el paciente, el profesional sanitario y la atención o el tratamiento que implica el contacto con el paciente.
Elementos de protección de barrera	Equipo que proporciona protección mecánica o física frente a la exposición a fluidos o sustancias consideradas de riesgo para la persona expuesta
Equipo de Protección Individual (EPI)	Cualquier equipo homologado como tal destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin.
Equipo de Protección Personal (EPP)	Cualquier equipo no homologado como EPI destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin.
Mascarilla quirúrgica	Elemento de barrera para prevenir que sean expelidas gotas por boca y rinofaringe al ambiente. Además, proporcionan protección mecánica frente a la exposición a sangre/fluidos corporales y a enfermedades de transmisión por gotas.
Mascarilla de partículas o respirador de partículas (RP)	Equipo de protección individual diseñado para prevenir la inhalación de aerosoles que contengan microorganismos de transmisión aérea.

Recomendaciones para las precauciones estándar

Medidas administrativas

Según dispone el documento, con las recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos:

• Todos los centros sanitarios deben disponer de programas de vigilancia, prevención y control de infecciones (VPCI), así como garantizar la existencia de recursos humanos y materiales, acorde al tamaño y a las características del centro, para implementar, seguir y evaluar las actividades (nivel de evidencia IB).
• Debe existir un plan de formación y entrenamiento para los trabajadores de los centros sanitarios (nivel de evidencia IB).
• Los hospitales deben disponer de, o en su defecto habilitar, zonas de triaje, salas de espera, habitaciones, boxes, separación entre camas y camillas de al menos un metro, etc. para garantizar una atención lo más segura posible (nivel de evidencia IA).
• Ni los profesionales sanitarios ni los familiares de los pacientes ingresados deben entrar en el centro sanitario si tienen síntomas de infección y, de tener que hacerlo, tomarán las precauciones oportunas para evitar la transmisión inadvertida (nivel de evidencia II).
• Las medidas deben adaptarse a la situación epidemiológica existente en cada momento.

Técnicas para la higiene de manos

Como ya sabemos, las manos del personal sanitario son el principal vehículo para la transmisión de microorganismos del trabajador al enfermo, de un enfermo a otro y entre diferentes localizaciones de un mismo paciente. Por ello, la principal y primera medida en la prevención y control de la infección asociada a la práctica sanitaria de origen exógeno es una buena higiene de manos.

En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la campaña «Clean Hands Save Lives» con la publicación de una guía dirigida a un amplio rango de centros sanitarios, independientemente de los recursos disponibles. Los aspectos más relevantes de esta guía son la recomendación del uso rutinario de PBA para la higiene de las manos junto a los 5 grupos de indicaciones, recogidas en el nuevo paradigma «My five moments for hand hygiene».

Estas 5 indicaciones fueron escogidas para maximizar la interrupción del mecanismo de transmisión de los patógenos en la práctica clínica habitual: dos antes del contacto con el paciente, dos después del contacto con el paciente y uno después del contacto con la zona del paciente.

A continuación, el documento que recoge las recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos, señala los pasos a seguir para una técnica correcta de higiene de manos, separándolos en el lavado de mano con agua y jabón y el lavado de manos con preparaciones alcohólicas.

Técnica de lavado de manos con agua y jabón:

1. Mojar las manos con agua templada (evitar el uso de agua caliente, ya que aumenta el riesgo de dermatitis).
2. Aplicar el jabón y distribuirlo sobre las manos.
3. Frotar vigorosamente cubriendo toda la superficie de manos y dedos, prestando especial atención a los espacios interdigitales, pulgares y pulpejos de los dedos.
4. Aclarar con abundante agua (evitar el uso de agua caliente, ya que aumenta el riesgo de dermatitis).
5. Secar las manos cuidadosamente con papel desechable.
6. Utilizar ese mismo papel para cerrar el grifo, si éste no es monomando o de pedal.

Técnica de higiene de las manos con preparaciones alcohólicas

1. Aplicar el preparado de base alcohólica en cantidad suficiente sobre la palma de las manos (2-3 ml), asegurándose previamente de que están completamente secas y de que no están visiblemente sucias (seguir las recomendaciones del fabricante respecto al volumen necesario del producto).
2. Frotar enérgicamente cubriendo toda la superficie de manos y dedos durante 20-30 segundos.
3. Seguir frotando hasta que las manos estén completamente secas.

Ventajas de la higiene de manos con preparados de base alcohólica (excepto cuando las manos están visiblemente sucias)

• No requiere lavamanos, ni acceso al agua corriente limpia, ni secado; aspectos asociados con barreras para no realizar una adecuada higiene de manos por parte del personal.
• Es un proceso más rápido, con un ahorro de tiempo significativo con respecto al lavado de manos habitual.
• Fácil accesibilidad. Son muy manejables y pueden colocarse en cualquier lugar de la habitación del enfermo o fuera de ella, en carros de curas, e incluso en el propio uniforme del profesional sanitario puesto que existen en el mercado presentaciones de bolsillo.
• Produce baja irritación de la piel. Hay estudios que demuestran que el alcohol ayuda a mantener la hidratación de la piel normal y reduce la irritación producida por el lavado de manos frecuente, al eliminar, por ejemplo, la acción del agua.
• Facilitan el cumplimiento de una adecuada higiene de manos.

Componentes e indicadores de los elementos de barrera I

En esta sección vamos a ver los componentes que se utilizan en las precauciones estándar:

Guantes

Los guantes constituyen una barrera protectoria para prevenir la contaminación de las manos con materia orgánica y microorganismos presentes en superficies y piel o mucosas de los pacientes.

• Los guantes se tendrán que cambiar tantas veces como sean necesario para que no sean una fuente de transmisión de microorganismos, además de que su uso prolongado innecesariamente puede causar reacciones de sensibilidad en la piel.
• Pese a llevar guantes, habrá de realizarse una higiene de manos antes y después de su uso, puesto que no la sustituyen.
• Tras su uso y siempre tras el contacto con cada paciente (IB), los guantes se deben retirar inmediatamente, no debiendo ser lavados o descontaminados con solución alcohólica como sustituto del cambio de guantes.
• Tras el empleo de los guantes se procederá a realizar la higiene de manos, puesto que las manos pueden contagiarse al retirarse los guantes, durante su manipulación.
• Los guantes estériles se utilizarán siempre al ejecutar técnicas o procedimientos invasivos (cateterización vascular central, cateterismo vesical, cura de heridas, etc.) y cuando se manipule material estéril (IB).
• Los guantes han de ser limpios y no necesariamente estériles, siempre que se manipule sangre, fluidos corporales, secreciones o material contaminado con estos fluidos (IC).
• Se deben usar guantes siempre que el profesional sanitario presente heridas, cortes o lesiones cutáneas.

Los guantes deberán utilizarse en las siguientes situaciones:

• 
  
• Procedimientos invasivos.
• Contacto con zonas estériles y piel no intacta o membranas mucosas.
• En actividades en las que se va a tener contacto con sangre y/o fluidos orgánicos.
• Cuando se manejen dispositivos cortantes/punzantes o que estén contaminados.

Existen muchos tipos de guantes, como podemos observar en la imagen, y se ha estudiado la influencia de la composición de los mismos sobre la contaminación microbiana de las manos. No obstante, es más importante el uso correcto de los mismos y primar la higiene adecuada de las manos.

Indicaciones para el uso adecuado de guantes:

No es necesario el uso de guantes: en todas aquellas situaciones en las que no es probable el contacto directo con sangre o fluidos corporales ni con un entorno contaminado EXCEPTO en situaciones de aislamiento de contacto.

Exposición directa al paciente

Exposición indirecta al paciente:

Trasladar pacientes. Vestir y bañar al paciente. Tomar constantes, realizar exploraciones o tratamientos fisioterápicos si la piel está íntegra. Administrar inyecciones subcutáneas e intramusculares. Cuidado de ojos y oídos si no hay secreciones. Realización de electrocardiogramas o pruebas radiológicas no invasivas. Cualquier manipulación del catéter vascular si no hay fugas de sangre.

Usar el teléfono, anotar datos en las gráficas e historia clínica. Cambio de goteos, administración de medicación oral. Cambiar o recoger ropa de cama, salvo que esté manchada con fluidos corporales. Repartir y recoger comidas. Manipulación de material limpio o descontaminado. Conectar al paciente a aparatos de ventilación no invasiva o cánulas de oxígeno. Desplazar los muebles de la habitación del paciente.

Se usarán guantes no estériles, de exploración: en todas aquellas situaciones en las que es probable el contacto directo con sangre o fluidos corporales o con un entorno contaminado (objetos visiblemente manchados)

Exposición directa al paciente:	Exposición indirecta al paciente:
Contacto con sangre, mucosas o piel no íntegra. Extracciones de sangre. Presencia de microorganismos potencialmente peligrosos o emergentes, brotes epidémicos. Inserción y retirada de dispositivos intravenosos. Interrupción de inserciones venosas. Exámenes pélvicos y vaginales. Succión de sistemas de tubos endotraqueales no cerrados.	Vaciar contenedores de heces, orina y vómitos. Manejar residuos y limpiar material sucio. Limpiar salpicaduras de fluidos corporales.

Se usarán guantes estériles:

• Procedimientos quirúrgicos.
• Parto vaginal.
• Procedimientos radiológicos invasivos.
  Inserción y mantenimiento de vías centrales.
• Preparar nutrición parenteral total y quimioterápicos.

Componentes e indicadores de los elementos de barrera II

Batas

Las batas se usan como medida de barrera para prevenir la contaminación de la ropa del personal y proteger su piel en procedimientos que puedan generar salpicaduras de sangre y/o de fluidos orgánicos.También se utilizarán durante el cuidado de pacientes infectados o colonizados con microorganismos epidemiológicamente importantes para reducir la transmisión desde los pacientes o su entorno a otros pacientes.

Las batas deberán retirarse de manera inmediata tras su uso y se realizará la higiene de manos.

Mascarillas, protección ocular/facial

En el Anexo 4 del documento sobre "Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos", se describen los principales tipos de mascarillas y respiradores de partículas usados en el contexto clínico:

La mascarilla quirúrgica se utiliza de forma tradicional para contribuir a la reducción de las infecciones de herida quirúrgica provocadas por microorganismos procedentes del personal sanitario al exhalar sobre la zona de la herida. Está diseñada para proteger al paciente, ya que retienen y filtran las gotículas que contienen microorganismos y que son expelidas por boca y rinofaringe al respirar, hablar, estornudar y toser. También se emplea para proteger al profesional de enfermedades de transmisión por gotas.

No obstante, no ha sido diseñada para proteger frente a enfermedades de transmisión área (tuberculosis, varicela y sarampión), dado que el filtro del que dispone no impide la penetración de este tipo de aerosoles (tamaño inferior a una micra) y, además, la mayoría de las mascarillas quirúrgicas no proporcionan el ajuste facial necesario para evitar la entrada de aire por los bordes laterales.

En cambio, al profesional sanitario, este tipo de mascarillas sí que les protege frente a enfermedades que se transmiten por otras vías, tales como:

• Enfermedades de transmisión hemática (sangre, fluidos contaminados, etc.): porque reduce la potencial exposición a sangre y fluidos corporales, evitando que las salpicaduras contacten con mucosa oral y nasal.
• Enfermedades de transmisión por gotitas (meningitis bacteriana por Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzae, gripe, rubeola, difteria, parotiditis, tos ferina, escarlatina, etc.)

Las mascarillas quirúrgicas que cubran nariz y boca pueden ser usadas por los trabajadores y, algunas veces, por los pacientes, para prevenir que sean expelidas gotas de la boca y nariz al ambiente y superficies próximas. Las mascarillas y gafas o caretas se utilizarán durante procedimientos en los que exista la posibilidad de generar salpicaduras de sangre y/o fluidos corporales.

Los protectores respiratorios de partículas han sido diseñados para la protección del profesional sanitario frente a enfermedades de transmisión aérea. El profesional sanitario, o el usuario de estos respiradores, debe asegurarse de que este se ajusta perfectamente al perfil facial, lo cual es difícil de conseguir cuando el sujeto lleva barba. Una prueba sencilla para comprobar el ajuste consiste en pulverizar una solución de sacarina a través de las aperturas de la mascarilla y comprobando si el sujeto aprecia el sabor dulce.

Hay dos tipos de clasificaciones para estos protectores respiratorios: la clasificación americana (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)) y la europea (EN 149: 2001). No son exactamente equivalentes.

La norma europea para equipos de protección respiratoria los clasifica en FFP1, FFP2 y FFP3, dependiendo de su eficacia de filtración de partículas y de la fuga total hacia el interior (complementario de la anterior), lo que representa una medida de la eficacia del filtro, junto con la pérdida de ajuste por el sellado facial.

Los distintos tipos de respiradores se pueden diferenciar fácilmente por el color de la banda elástica de ajuste o bien otras características externas.

Las mascarillas tipo Respiradores de partículas (de alta eficiencia) se utilizarán siempre en el aislamiento respiratorio de los pacientes con enfermedades de transmisión aérea (tuberculosis, sarampión y varicela). Además, se usarán en aquellas prácticas que puedan generar aerosoles en el contexto de infecciones provocadas por microorganismos de transmisión por gotas (gripe, meningitis meningocócica, haemphilus, etc.). Es importante dejar claro que estas mascarillas son para los trabajadores, no para los pacientes.

El profesional sanitario o el usuario de estos respiradores debe asegurarse de que se ajusta perfectamente al perfil facial.

Los respiradores con válvula inspiratoria son más cómodos porque ofrecen menor resistencia al paso del aire, pero NUNCA los llevará el paciente con infecciones por microorganismos que se transmiten por vía aérea (varicela, tuberculosis, sarampión), dado que dejan pasar libremente el aire exhalado.

Los elementos de barrera deben colocarse en el siguiente orden:

1. Bata.
2. Mascarilla.
3. Gafas protectoras.
4. Guantes.

Y deben retirarse en el siguiente orden:

1. Guantes.
2. Gafas protectoras.
3. Bata.
4. Mascarilla.

Antes de ponerse y después de quitarse los equipos de barrera realizaremos siempre higiene de manos.

Recomendaciones sobre precauciones basadas en la transmisión

Según dispone el documento sobre "Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos":

Las precauciones basadas en la transmisión (PBT), coloquialmente conocidas como «Medidas de Aislamiento», son un conjunto de medidas que se aplican cuando se diagnostica o sospecha que un paciente tiene alguna enfermedad infecciosa ante la que no es suficiente con las precauciones estándar por determinadas peculiaridades (muy contagiosa, grave, microorganismos resistentes, brote epidémico, etc.).

Las precauciones basadas en la transmisión solo serán necesarias para determinados pacientes y/o en determinadas circunstancias y se deben añadir a las Precauciones Estándar según sea el mecanismo habitual de transmisión del microorganismo responsable. Se trata, pues, de medidas de refuerzo.

Existen tres tipos de precauciones basadas en la transmisión (PBT):

1. Precauciones de Transmisión Aérea.
2. Precauciones de Transmisión por Gotas.
3. Precauciones de Contacto.

Estas medidas están basadas en el mecanismo de transmisión del patógeno y no en la localización de la infección o colonización.

Definiciones relacionadas con las precauciones basadas en la transmisión
Multirresistencia	Resistencia a un antibiótico clave (meticilina, imipenem) o resistencia, al menos, a un antibiótico de tres familias distintas. No existe un consenso generalizado.
Sospecha de brote epidémico	Agrupación de un número inusual de casos con idénticas características en un área y tiempo determinados (microorganismo presente en varios pacientes de la misma área asistencial; síntomas y signos similares en pacientes de habitaciones contiguas, etc., serán ejemplos de sospecha de brote).
Acinetobacter baumannii con resistencia a imipenem	CMI frente a imipenem superior o igual a 16 μg/ml.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina	Presencia del gen mecA en su cromosoma. Como esta presencia no se detecta por métodos microbiológicos habituales, en el laboratorio clínico se suele usar un marcador más sencillo como es la resistencia a meticilina (informada como resistencia a oxacilina, ya que la meticilina no se utiliza desde hace tiempo) y detectada a través de la cefoxitina.
Enterobacterias con presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)	Enterobacterias que presentan enzimas capaces de hidrolizar las penicilinas, cefalosporinas de amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima pero no cefamicina) y monobactámicos (aztreonam), no afectando a los carbapenemes (imipenem y meropenem). Son altamente susceptibles in vitro a la inhibición por inhibidores de betalactamasas, como el ácido clavulánico. Suele venir informado desde el Servicio de Microbiología como «presencia de BLEE»
Pseudomonas aeruginosa multirresistente	Presenta resistencia natural a muchos antibióticos, con gran facilidad desarrolla mutaciones cromosómicas y adquiere material genético que incrementa su resistencia. Esta resistencia intrínseca depende de la baja permeabilidad de su membrana externa debida a la pérdida de porina OprD (confiriendo resistencia al imipenem y reducida sensibilidad al meropenem), junto con la desrepresión de la betalactamasa cromosómica AmpC (determinando la resistencia a las penicilinas y cefalosporinas) o la hiperproducción de alguna de las múltiples bombas de expulsión activa (resistencia a los betalactámicos excepto al imipenem, fluorquinolonas y aminoglucósidos). Algunas cepas producen, además, otras betalactamasas adquiridas, delas que son particularmente importantes las metalo-betalactamasas (MBL), que son enzimas capaces de hidrolizar de forma eficiente penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes; únicamente los monobactámicos, como el aztreonam, escapan de su actividad aunque existe la posibilidad de que otro mecanismo de resistencia sobreañadido lo inactive, con lo que las cepas serían resistentes a ese antibiótico. Aunque no existe una definición estándar de lo que es una multirresistencia en P. aeruginosa, se puede definir como resistencia a carbapenemes (al menos uno de ellos) y/o resistencia conjunta a tres grupos de los siguientes: Cefalosporinas de tercera generación: Ceftazidima, Cefepime. Aminoglucósidos: Amikacina, Tobramicina y/o Gentamicina. Quinolonas: Ciprofloxacino, Levofloxacino. Monobactámicos: Aztreonam. Betalactámicos con actividad antipseudomonas: Piperacilina Tazobactam.
Enterococos con resistencia a Vancomicina	CMI igual o superior a 4 µg/ml afectando a las dos especies con relevancia clínica, E. faecalis y E. faecium.
Enterobacterias con resistencia a carbapenemes	Cualquier enterobacteria (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Serratia marcescens, Morganella morganii, Citrobacter spp., u otras) en las que los valores de las CMI de al menos un carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem o ertapenem) son iguales o superiores al punto de corte de resistencia establecido (4 µg/ml, excepto para ertapenem, que es de 2 µg/ml).
Stenotrophomonas maltophilia	Presenta resistencias intrínsecas a carbapenemes, por lo que sólo su identificación en muestras clínicas relevantes se tiene que tener en cuenta a la hora de decidir el aislamiento.
Burkholderia cepacia	Microorganismo multirresistente que presenta problemas de control en población con fibrosis quística. Su aislamiento en muestras respiratorias en estos pacientes debe ser tenida en cuenta.
Clostridium difficile	Bacilo grampositivo esporulado que puede formar parte de la flora habitual. El porcentaje de portadores fecales asintomáticos varía entre 7% y 26% en hospitales de agudos y entre 5% y 7% en instituciones de crónicos. Por lo tanto, su identificación en heces no es sinónimo de infección ni de difusión ambiental. Debe acompañarse de diarrea franca

Consideraciones previas

Tal y como señala el documento sobre "Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos":

Uso empírico de las precauciones

Es frecuente que en la práctica clínica diaria se atienda a pacientes de los que se desconoce el diagnóstico específico pero con alta sospecha de que se trate de enfermedades que van a requerir algún tipo de aislamiento específico. Será necesario usar las PBT ante la presencia de determinados signos y síntomas que hagan presuponer la presencia de determinados patógenos, puesto que en muchos casos el mayor riesgo de transmisión se produce en este período previo al diagnóstico definitivo.

El uso empírico hace referencia a la adopción de medidas específicas en pacientes sin diagnóstico definitivo: si se confirma el diagnóstico, continúan dichas medidas y si no, se suspenden.

Ubicación de los pacientes

La ubicación adecuada de los pacientes es un componente importante de las precauciones de aislamiento. Una habitación individual es fundamental para prevenir la transmisión de contacto directa e indirecta cuando el paciente fuente tiene hábitos higiénicos pobres, contamina el medio ambiente o no puede esperarse que ayude en el mantenimiento de precauciones para el control de infecciones (lactantes, niños, discapacitados físicos o psíquicos, etc.). Los pacientes con infecciones por agentes altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes es conveniente que estén en habitaciones individuales con instalaciones adecuadas para higiene de manos y baño privado.

Si hay habitaciones con más de un paciente, los pacientes infectados deben alojarse con un compañero apropiado. Los pacientes infectados con el mismo microorganismo pueden alojarse juntos si no están infectados además por otros microorganismos y si la posibilidad de reinfección con el mismo microorganismo es mínima. La habitación individual con manejo adecuado de la ventilación es crucial para el aislamiento de pacientes con enfermedades transmisibles por la vía aérea.

Equipo y artículos para el cuidado de los pacientes

Los materiales punzantes deben colocarse en contenedores resistentes a la perforación (recordar que siempre hay que transportarlos al lugar donde se encuentra el paciente para desecharlos inmediatamente después de usados evitando circular por las salas con los mismos y que, reencapsular las agujas, es la forma más frecuente de pincharse). Otros artículos deben desecharse en bolsas gruesas evitando la contaminación de su superficie externa o bien colocándola dentro de otra bolsa (método de doble bolsa). Los equipos o dispositivos reutilizables contaminados críticos (equipo que normalmente contacta con tejidos estériles o en los cuales fluye sangre) y semicríticos (material que entra en contacto con mucosas) son esterilizados o desinfectados (reprocesamiento) después de su uso para evitar el riesgo de transmisión de microorganismos a otros pacientes. El tipo de reprocesamiento está determinado por el artículo y el uso para el que está diseñado y las recomendaciones del fabricante. El equipo no crítico y reutilizable (que toma contacto con la piel intacta) contaminado con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones se limpia y desinfecta después de cada uso.

Ropa y lavandería

Si bien la ropa puede contaminarse con microorganismos patógenos, el riesgo de transmisión de enfermedades es bajo si es manipulado, transportado y lavado de manera adecuada. Más que normas rígidas, se recomienda almacenarlos con sentido común, separando el material limpio del sucio.

Vajilla, vasos, tazas y utensilios

No requieren de una normativa especial en condiciones normales de buen funcionamiento de las instalaciones de cocina. La combinación de agua caliente (termodesinfección) y detergente es suficiente para alcanzar la desinfección de estos utensilios.

Es importante que la comida se sirva cubierta y en los medios de transporte especialmente diseñados para ello. Excepcionalmente, puede ser necesario el uso de vajilla desechable (patógenos altamente virulentos no presentes de manera habitual en nuestro entorno (ébola, muermo, melioidosis, etc.)

Limpieza rutinaria y terminal

La habitación donde se alojan pacientes con medidas de aislamiento se limpian de la misma manera que se hace con los pacientes bajo «Precauciones estándar», excepto que el microorganismo implicado y el grado de contaminación del medio ambiente indiquen que se necesite un tipo de limpieza especial. Además de una limpieza meticulosa, se requiere desinfección del equipo que rodea al enfermo (barandas de camas, mesas de comer, muebles, picaportes y grifos) en casos de patógenos especiales, particularmente Enterococcus y Acinetobacter que pueden sobrevivir en el ambiente inanimado por periodos de tiempo prolongados. Los pacientes que se ingresan en la misma habitación que otros que han sufrido infecciones por estos patógenos tienen un riesgo incrementado de infección si no se limpia y desinfecta adecuadamente el medio ambiente y equipo que rodea la cama, en particular, en el caso de infecciones propagadas por esporas.

Se debe considerar la realización de la limpieza de esas habitaciones en último lugar y que se utilice un material específico y diferente para las habitaciones de aislamiento (tema no resuelto). Si el sistema de limpieza es con microfibra, el material se cambia en cada habitación (el personal debe usar los elementos de barrera para acceder a la habitación).

Tipos de precauciones basadas en la transmisión

Precauciones de transmisión por contacto

Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos por contacto directo o indirecto.

La transmisión por contacto directo implica el contacto piel con piel y la transferencia física de microorganismos desde una persona infectada o colonizada. Ejemplos de situaciones en las que puede ocurrir en la práctica hospitalaria son todas aquellas actividades de cuidados en las que hay un contacto entre el personal y el paciente.

La transmisión por contacto indirecto implica el contacto de un paciente con objetos inanimados de su entorno (fómites). En la práctica clínica es habitual que las manos del personal sanitario actúen como mecanismo indirecto: se contaminan por el contacto con un paciente que presenta una infección o colonización y luego pasan a otro paciente (es lo que se denomina transmisión cruzada).

Es importante resaltar que estas medidas se deben aplicar a pacientes portadores de determinados microorganismos epidemiológicamente importantes (enfermedades graves, facilidad para producir brotes epidémicos, etc.), aun cuando el paciente no muestre síntomas (colonización).

En caso de fiebres hemorrágicas virales u otras situaciones excepcionales, se seguirán las medidas que se pauten en cada momento.

Consisten en:

• Habitación individual, o compartida con paciente en igual situación.
• Guantes.
• Batas desechables.
• Material clínico individual (termómetros,cuñas, fonendos, etc.).
• Visitas restringidas que usarán bata desechable o reutilizable (asunto sin resolver) y realizarán higiene de manos con PBA.

Un fómite es cualquier objeto carente de vida o sustancia que, si se contamina con algún patógeno viable, tal como bacterias, virus, hongos o parásitos, es capaz de transferir dicho patógeno de un individuo a otro. Por eso también se les denomina "vector pasivo"

Precauciones de transmisión por gotas

Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de gotitas de agentes infecciosos, que se produce por diseminación de partículas de más de 5 micras de diámetro. Al ser de mayor tamaño, no permanecen tanto tiempo suspendidas ni recorren mucha distancia (normalmente menos de 1 metro) y rápidamente se depositan por gravedad, por lo que requieren un contacto muy estrecho entre fuente y receptor para su propagación.

Las gotas se producen habitualmente al toser, estornudar, hablar, succionar o durante maniobras invasivas como endoscopias o manipulación de vías aéreas.

Consisten en:

• Habitación individual, o compartida con paciente en igual situación.
  • Si no es posible la habitación individual, se debe mantener una separación de, al menos, 1 metro entre cama y cama, y los compañeros de habitación no deben tener inmunodeficiencia ni inmunosupresión.

• Mascarillas quirúrgicas para trabajadores y visitas.
• Desplazamiento del paciente fuera de su habitación/box: ponerle mascarilla quirúrgica.
• Manejar con cuidado la lencería del paciente.
• Visitas restringidas y deben usar mascarillas quirúrgicas.

Precauciones de transmisión aérea

Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de agentes por el aire, que se produce por diseminación de partículas de menos de 5 micras de diámetro y que, al ser muy pequeñas, pueden permanecer suspendidas en el aire durante tiempo prolongado.

Los microorganismos que usan este mecanismo de transmisión se propagan ampliamente por corrientes de aire y pueden llegar a otro paciente o al personal sanitario.

Consisten en:

• Habitación individual específica y puertas siempre cerradas.
• Protección respiratoria de personal con mascarillas tipo respirador de partículas (RP), preferiblemente, FFP2.
• Desplazamiento del paciente fuera de su habitación/box: ponerle mascarillas quirúrgicas.
• Manejar con cuidado la lencería del paciente.
• Visitas restringidas, deben usar mascarillas tipo RP y hacer higiene de manos con PBA.

Un aspecto importante en el aislamiento aéreo es alojar a los pacientes en un área adecuada, con presión negativa, si las condiciones lo permiten.

Además, se debe considerar la posibilidad de usar la ventilación natural en centros con escasos recursos, tal como describe la OMS en una reciente publicación

 Criterios para la retirada del aislamiento en caso de microorganismos multirresistentes (MMR)

¿Cuándo debe retirarse el aislamiento de contacto por MMR?

En este tema existe mucha controversia, y hay poca evidencia científica.

En el documento sobre "Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos" se ofrecen recomendaciones, en función de la evidencia disponible, para los microorganismos que más frecuentemente motivan el aislamiento de contacto en un centro sanitario.

Generalmente, es lógico asumir que las medidas de contacto se mantengan durante toda la estancia en el centro, aunque también parece bastante razonable que estas medidas se puedan discontinuar cuando 3 o más cultivos son repetidamente negativos, o 2 cultivos negativos si el paciente no ha estado recibiendo antibióticos durante varias semanas, especialmente en ausencia de drenajes, secreciones respiratorias o si no hay evidencia de que el patógeno en cuestión se esté transmitiendo a otros pacientes.

La calidad de la evidencia de estas recomendaciones es II.

Recordemos:

Categoría II: Se sugiere su aplicación en muchos hospitales. Las recomendaciones incluidas en esta categoría están basadas,bien en estudios epidemiológicos o estudios clínicos de buena calidad aunque no definitivos, bien en su planteamiento teórico muy razonable, o bien en estudios definitivos aplicados a algunos, pero no a todos, los hospitales.

¿Cuándo se puede retirar un aislamiento por sarm?

No hay recomendaciones específicas de cuándo hay que desaislar. Como regla general, se sugiere la existencia de, al menos, 2 cultivos negativos en 1 o 2 semanas, sin tratamiento antibiótico.

En el Documento de consenso GEIH-SEIMC y SEMPSPH se recomienda que las medidas de aislamiento pueden suspenderse tras 3 cultivos negativos de las localizaciones del reservorio.

¿Cuándo retirar un aislamiento por c.difficile?

Se recomienda suspender el aislamiento por C. difficile 48-72 horas después de la resolución de la diarrea.

¿Cuándo retirar un aislamiento por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter baumannii multirresistentes y betalactamasas de espectro extendido?

Existe poca bibliografía al respecto. Se recomienda esperar a que haya, al menos, 3 cultivos negativos en 1 o 2 semanas, sin tratamiento antibiótico.

Existe controversia en cuanto al momento de la retirada del aislamiento en el caso de localizaciones anatómicas de infecciones o colonizaciones en las que no es posible la recogida de cultivos (ej. presencia de MMR en úlcera de pie diabético que posteriormente ha sido amputado), o bien se trata de patógenos para los que no existen recomendaciones de cribados de control periódicos (ej. Pseudomonas multirresistentes).

En este caso, cada centro debe definir las pautas de actuación concretas (tema no resuelto).

Desplazamiento del paciente y transferencia a otros centros I

Traslados dentro del centro

Hay que limitar el movimiento y traslado de pacientes infectados o colonizados con microorganismos importantes desde el punto de vista epidemiológico y sometidos a vigilancia especial, como es el caso de los MMR. Es importante asegurarse de que estos pacientes abandonen su habitación tan solo por motivos esenciales como procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no se puedan realizar allí mismo, para así reducir las oportunidades de difusión de estos microorganismos en el hospital.

Cuando el desplazamiento sea necesario, hay que establecer las barreras adecuadas (Categoría II):

• Si el paciente está con precauciones de contacto:
• .-Es importante asegurarse de que las áreas infectadas/colonizadas están bien cubiertas con los apósitos correspondientes.
• .-El personal sanitario realizará higiene de manos al inicio y final del traslado.
• .-No es necesario que tenga ninguna medida de barrera.
• 
  
• Si el paciente está con precauciones por gotas:
  • .-El paciente debe llevar bien colocada una mascarilla quirúrgica y seguir las normas generales de etiqueta respiratoria.
  • .-El personal sanitario realizará higiene de manos al inicio y final del transporte. No es necesario que tenga ninguna medida de barrera.
• Si el paciente está con precauciones aéreas:
• 
  
• .-El paciente debe llevar bien colocada una mascarilla quirúrgica y seguir las normas generales de etiqueta respiratoria.
• .- En caso de varicela o tuberculosis cutánea, cubrir bien las áreas afectadas.
• .-Aunque no existe evidencia para recomendar la protección del personal que transporta a un paciente con tuberculosis, cada centro debe tener en cuenta otras consideraciones adicionales relacionadas con la prevención de riesgos laborales, problemas de infraestructura, nivel de educación de los profesionales, etc.

No hay mascarillas quirúrgicas que cubran de forma adecuada a los niños pequeños. En estos casos, los pacientes se trasladan sin ella y habrá que valorar de manera individual la protección del personal sanitario encargado del transporte, aunque, en general, la capacidad de difusión aerosolizada de estos pacientes es baja.

El personal del área a la que van a ser trasladados estos pacientes debe ser informado de la llegada. Si el paciente va a ser trasladado fuera

del hospital a otra instalación sanitaria, es necesario informar, tanto al personal del vehículo de transporte como al centro receptor, del tipo de

precauciones que requiere el paciente.

Traslado y atención en centros de media y larga estancia

Los centros de media y larga estancia se caracterizan por albergar pacientes con una morbimortalidad diferente a la de los pacientes que atienden los hospitales de agudos. En este sentido, las medidas recomendadas para los centros de agudos no tienen que ser necesariamente extrapolables a los centros de media y larga estancia. Será necesario lograr un equilibrio entre las necesidades psicosociales, y las de prevención y control de infecciones.

Mantener un entorno limpio, una adherencia estricta a las precauciones estándar, especialmente la higiene de manos con productos de base alcohólica, y una adaptación práctica de las guías clínicas existentes, son medidas que tienen un mayor impacto en la prevención de las infecciones y la propagación de las resistencias a antimicrobianos en los centros de media y larga estancia que un programa de cribado generalizado o programas de vigilancia complejos que están más indicados para los hospitales de agudos.

Según estas consideraciones, se ubicará al paciente, después de tener en cuenta:

El riesgo de transmisión a otros residentes:

• Alto:
  • Si presenta clínica infecciosa por microorganismos multirresistentes.
  • Ulceras crónicas colonizadas.
  • Alteraciones de conducta.

• Bajo: Colonizado sin clínica infecciosa.
• Las alternativas posibles.
• El impacto psicológico adverso en el paciente colonizado o infectado (Categoría II).

Morbimortalidad: tasa de muertes por enfermedad en una población y en un tiempo determinados.

Otras consideraciones especiales

Pacientes inmunocomprometidos

Los pacientes inmunodeprimidos presentan un incremento de la susceptibilidad a cualquier infección nosocomial, que será variable dependiendo de la intensidad y duración de la inmunosupresión. El uso de todas estas medidas garantiza una reducción considerable del riesgo de adquisición de infecciones.

Existen medidas adicionales no mencionadas en el presente documento para estos pacientes y que hacen referencia a la prevención de enfermedades tales como la Aspergilosis y Legionelosis, recogidas en protocolos específicos.

Intervenciones Quirúrgicas

Cuando un paciente sometido a aislamiento necesite intervención quirúrgica, se debe avisar al personal de quirófanos con la suficiente antelación. La situación de infección y/o colonización por microorganismos que requieren medidas de aislamiento no debe ser motivo para retrasar la intervención, excepto que la situación clínica lo requiera.

En la medida de lo posible, la intervención se programará para la última de la jornada (tema no resuelto).

La limpieza del quirófano tras la intervención es la misma que en situaciones habituales y no se precisa cerrar el quirófano durante un tiempo determinado.

Admisión de pacientes

Los pacientes pendientes de ingreso y que precisen algún tipo de aislamiento deben tener prioridad a la hora de asignación de cama. La situación de infección y/o colonización por microorganismos que requieren medidas de aislamiento no debe interferir con la atención clínica.

Pediatría

En las áreas pediátricas, debido al tipo de pacientes e infecciones, así como a las características arquitectónicas de las unidades de hospitalización, es difícil una aplicación y seguimiento estrictos de las medidas de aislamiento. La mayoría de pacientes pediátricos que precisan aislamiento lo precisan por infecciones adquiridas en la comunidad, típicamente virus respiratorios y gastrointestinales, más prevalentes en época de frío y en lactantes.

Cada centro debe establecer las medidas a aplicar en estas situaciones (tema no resuelto).

Se deben aplicar las recomendaciones pediátricas en caso de que el niño sea incontinente o no sea capaz de cumplir con las medidas habituales de higiene y no controle de forma adecuada secreciones y exudados, es decir, niños pequeños que no colaboran (tema no resuelto).

Consideraciones especiales respecto a la Tuberculosis (TB) en Pediatría

• La TB es poco contagiosa y rara vez se necesitan precauciones adicionales si no hay tos o formas cavitarias.
• La transmisión nosocomial de la TB ocurre usualmente desde las visitas con TB no reconocida.
• No se deben permitir las visitas hasta que se descarte TB activa en las mismas.

Urgencias

La sala de espera debería disponer de un área en la que los pacientes con una posible infección respiratoria puedan permanecer separados entre sí una distancia mínima de un metro.

Además, se les debería proporcionar una mascarilla de protección estándar («mascarilla quirúrgica») y enseñarles su uso correcto, así como pañuelos de un solo uso y colocar cerca de él un recipiente donde poder desechar los usados. Una forma útil de instruir al paciente sobre las precauciones mencionadas es distribuir, en lugares bien visibles, carteles explicativos en los que una imagen simple indique por sí misma lo que se desea comunicar sin necesidad de incluir texto explicativo en diferentes idiomas. En el área de espera debe disponerse de dispensadores de solución alcohólica para la higiene de las manos, distribuidos en lugares bien visibles y de fácil acceso.

Los pacientes con inmunodepresión importante deberían ser atendidos lo más pronto posible y, en cualquier caso, mientras espera la visita, deberían permanecer separados del resto de pacientes. El paciente con una posible infección respiratoria, mientras es visitado en el box de urgencias (a menudo un espacio abierto, separado por cortinas del resto de cubículos), debería permanecer con la mascarilla quirúrgica puesta. Además, deben aplicarse el resto de precauciones así como las precauciones estándar.

Desplazamiento del paciente y transferencia a otros centros II

Efectos adversos de los aislamientos

En los últimos años, los sistemas y complejos hospitalarios han asistido a un aumento en la utilización de aislamiento de pacientes para minimizar la posible diseminación de microorganismos multirresistentes en sus centros.

Este incremento puede ser debido a la política de aislamientos, pero también al cambio poblacional (más edad, mayores factores de riesgo) y a la aparición de nuevos agentes (Clostridium difficile, enterococo resistente a vancomicina).

Aparte del aumento en la estancia media, y el tratamiento y diagnósticos adicionales, el coste del aislamiento ha sido estimado en algo menos de 50 $/día por el material usado, a lo que habría que añadir el tiempo de personal, tanto del equipo de control de infección, como del personal del área donde esté ubicado el paciente.

Las medidas de aislamiento no están exentas de polémica y existen otros efectos adversos no sólo económicos o valorados en carga de trabajo que inciden directamente sobre el paciente. En una revisión de la literatura llevada a cabo en 2009, Morgan et al. encontraron cuatro grandes grupos de problemas:

• Menor contacto entre sanitarios y el paciente;
• Mayor retraso en pruebas diagnósticas y aumento de problemas no infecciosos debido a menores cuidados;
• Mayor depresión y ansiedad en los pacientes;
• Descenso en el nivel de satisfacción en el paciente.

El aumento de depresión y ansiedad puede empezar ya a notarse desde la primera semana de aislamiento, comparándolas con grupos de pacientes controles sin aislar y midiéndolas mediante las escalas de depresión y ansiedad de Hamilton (diferencias estadísticamente significativas).

Sin embargo, no son solo alteraciones del área psiquiátrica las que se pueden ver afectadas por el aislamiento. En un estudio llevado a cabo en un hospital canadiense se apreció que la cohorte de pacientes aislados por SAMR tenía una diferencia significativa de tener su historia clínica con menos anotaciones, sus constantes incompletas y ausencia de notas de enfermería. Además, los pacientes aislados tenían hasta 8 veces más probabilidad que la cohorte control de sufrir caídas, úlceras por presión y alteraciones hidroelectrolíticas , mientras que no hubo diferencias en diagnóstico, escala de Charlson, intervenciones quirúrgicas, procedimientos anestésicos o efectos adversos de la medicación.

Cohortes y casos-controles son estudios analíticos observacionales longitudinales. Evalúan la relación causa-efecto.

En resumen, y teniendo en cuenta que casi el 85% de los aislamientos son precauciones de contacto debidas a MMR, debemos tener presente el balance entre daño y beneficio que se puede derivar de la instauración de un aislamiento. En la política de control de infección en cada centro debe prestarse atención a una prescripción individualizada de esta intervención no farmacológica de la que se pueden derivar alteraciones más graves que las que se quieren evitar. Dejar la puerta de la habitación abierta en las precauciones de contacto y permitir el establecimiento de cohortes, podrían ser maniobras que relajasen la presión sobre los enfermos aislados, siempre que su condición de salud lo permita.

Información a pacientes y familiares

Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, así como la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

El destinatario de la información sanitaria es la sociedad en la que se incluyen los pacientes, sus familiares, cuidadores e instituciones. Todos ellos tienen derecho a recibir una información respetuosa, comprensible y precisa.

Características generales de la información clínica sanitaria

• La información debe ser, siempre que sea posible, de forma verbal.
• El contenido de la información debe contener la naturaleza y finalidad de las medidas a tomar.
• Se deben evitar contenidos basados en el sensacionalismo y que puedan generar alarma social.
• Cuidar el lenguaje no verbal.
• Cada situación requiere un lenguaje y estilo propios.
• La información tiene que estar matizada por unas características determinadas:
  • Verdadera.
  • Comprensible.
  • Adecuada.

Esta obligación no es solo del médico sino de todo el personal sanitario. Por tanto, la información debe ser clara, con lenguaje comprensible, veraz, sin ocultar, disimular ni trivializar, y además, tranquilizadora.

¿Por qué tenemos que informar?

Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no solo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, así como al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.

Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.

¿De qué debemos informar?

• Motivo del aislamiento.
• Medidas a realizar:
  • Por parte del personal sanitario.
  • Por parte de sus cuidadores.
• Información sobre el microorganismo causante de la colonización/infección.
• Pronóstico y posibilidad de tratamiento.
• Normas de precauciones de contacto durante su estancia en el hospital y en posteriores reingresos.
• Que durante el aislamiento recibirá los mismos cuidados y tratamiento que el resto de los pacientes.
• Que el aislamiento no tiene por qué condicionar la decisión del alta.

¿A quién debemos informar del motivo del aislamiento?

• Al médico y personal de enfermería responsables.
• Al paciente.
• A sus cuidadores y familiares con el consentimiento tácito del paciente (cuando proceda).
• Al servicio que debe ubicar al paciente.
• A las áreas del centro donde deba trasladarse con motivo de exploraciones complementarias.

¿Cómo debemos informar?

• La información siempre debe ser confidencial.
• Considerando la necesidad de informar a su vez a los compañeros de habitación.
• El paciente debe estar tranquilo y receptivo.
• El lenguaje debe ser comprensible.
• De forma veraz.
• Evitando el sensacionalismo y la alarma social.

¿Cuándo debemos informar?

• En el menor tiempo posible, a partir de la obtención de los resultados microbiológicos.
• Antes de cualquier actuación relacionada con el aislamiento.

¿Quién puede dar la información?

• Profesionales de Control de Infecciones.
• En su defecto, el facultativo o personal de enfermería responsable.
• Si la información se ha dado por personal no habitual, los profesionales de control de infecciones deben reforzar esa información, en cuanto sea posible.

Aspectos más usuales sobre los que informar

• Riesgo para la familia.
• Responsable de la continuidad de tratamiento y cuidados.
• Traslado a otra planta.
• Restricción de visitas.
• Posibilidad de descolonización del microorganismo.

Responsabilidades

La Dirección deberá aprobar y difundir la política para el Sistema de Vigilancia, Prevención y Control (SVPyC) de las Infecciones relacionadas con la Atención Sanitaria, en la que se enmarca esta guía sobre "Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de microorganismos".

• Establecer una organización y garantizar la disponibilidad de recursos para el funcionamiento del sistema.
• Designar un responsable del sistema (especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública). En el caso de entidades que no cuenten con especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública, la dirección tendría que designar a un responsable del Sistema de Vigilancia, Prevención y Control de las IRAS que demuestre competencias para realizar estas funciones.

El Responsable del SVPyC de las IRAS (Infecciones Relacionadas con la Atención Sanitaria), en coordinación con la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica (CIPA) en la que está integrada formando un equipo multidisciplinar, será responsable de establecer y monitorizar las medidas establecidas en esta guía.

• Establecerá los planes de formación necesarios.
• Monitorizará los aislamientos, evaluando su necesidad y continuidad.
• Elaborará informes de situación para difundir al resto de miembros de la CIPA.

El Resto de miembros de la CIPA, de la que formará parte al menos un representante de Microbiología, Farmacia, Área Quirúrgica, Área Médica, Área de enfermería y dirección de la organización, trabajarán en el correcto uso de antibioterapia, en el diagnóstico precoz y en el tratamiento contribuyendo al objeto de esta guía desde las diversas funciones que quedarían reflejadas en la siguiente figura:

Autor: Carmen Martínez Ortega

Leyenda:

MPySP: Medicina Preventiva y Salud Pública

EnferMPySP/CINF: Enfermera Medicina Preventiva y Salud Pública/Control Infección.

SPUB VIG EPI: Salud Pública, Vigilancia Epidemiológica

MICR: Microbiología

 Difusión

Según señala la guía sobre "Recomendaciones sobre precauciones estándar y precauciones basadas en la transmisión de los microorganismos":

Es una obligación de los centros sanitarios tener al día y difundir las políticas y procedimientos para minimizar el riesgo de Infecciones Asociadas a los Cuidados Sanitarios.

Estas políticas (en forma de procedimientos, protocolos, etc.) deben incluir las recomendaciones que se refieren a bioseguridad, limpieza e higiene ambiental. Dado que muchas de ellas afectan a todos los profesionales sanitarios que trabajan en los centros, incluyendo los estudiantes y los suplentes así como a los proveedores, una estrategia de difusión, de fácil implantación, es que las mismas sean fácilmente accesibles y visibles en el portal de Internet del centro, sin olvidar, las estrategias que más se han evaluado en estudios y cuya efectividad se muestra en la siguiente tabla: