La Tarjeta Sanitaria dentro de la Ley General de Sanidad. (II)

Tarjeta Sanitaria dentro de la Ley General de Sanidad  (II)



Imagen procedente de la web de la Seguridad Social.

Queridos, que seguimos con lo de la TSI, a ver si a trocitos lo asimilamos mejor.  Creo que esta parte os resultará más leve y sencilla de entender, menos espesa que la anterior.  Así que nada más, mucho ánimo, que nunca nos debe faltar y.... ¡¡¡¡al ataqueeeeeee!!!!



EL REAL DECRETO 1192/2012 DE 3 DE AGOSTO:  REGULA LA CONDICIÓN DE ASEGURADO Y DE BENEFICIARIO A EFECTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN ESPAÑA (8)

(8) Modificado por el RD 576/2013 de 26 de julio.  Se incluyen los cambios.

QUIÉNES OSTENTAN LA CONDICIÓN DE ASEGURADO.
A.  QUIÉNES OSTENTAN LA CONDICIÓN DE ASEGURADOS.

Promulgación del RD 1192/2012, 3 agosto:  Regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España con cargo a fondos públicos a través del SNS

APARTADO1:  ARTICULO 2:  concreta de manera más precisa quiénes ostentan la condición de asegurados. 

 A) Quienes se encuentren comprendidos en alguno de los supuestos previstos en el art. 3.2 de la ley 16/2003 28 mayo de Cohesión y calidad del SNS, o lo que es lo mismo:

1. Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social en situación de alta o asimilada de alta.
2. Ser pensionista del sistema de la Seguridad Social.
3. Ser perceptor de cualquier otra prestación o el subsidio por desempleo y otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.
4. Haber agotado la prestación o subsidio por desempleo y otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en situación de desempleo y otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.  

Este supuesto no será de aplicación a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España y extranjeros menores de 18 a lo que se refiere lo expuesto  en el artículo 3 de la LEy 16/2003 de 28 de mayo. (9)

B) LAS NO COMPRENDIDAS EN EL APARTADO ANTERIOR NI EN EL ART. 3 DE ESTE RD, que no teniendo ingresos superiores en cómputo anual a 100.000 € ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, se encuentren en alguno de los siguientes supuestos. 

1. Nacionalidad española y residencia en territorio español.
2. Ser nacionales de algún Estado miembro de la UE, del Espacio Económico Europeo, o de Suiza, y estar inscrito en el Registro Central de Extranjeros. 
3. Ser nacionales de un país distinto a los mencionados anteriormente, o apátridas, y titulares de alguna autorización para residir en territorio español, mientras ésta se mantenga vigente en los términos previstos en su normativa específica.

Los menores de edad sujetos a tutela administrativa, siempre tendrán la consideración de personas aseguradas, salvo en los casos previstos en el artículo 3 ter de la  Ley16/2003, de 28 de mayo.

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(9)  Situaciones especiales:  extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España y mayores de 18 años¿?

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Para la aplicación del límite de ingresos previsto en el aptdo 2.1B se considerarán los ingresos íntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital, de actividades económicas y por ganancias patrimoniales.  A estos efectos, si se ha presentado la Renta (IRPF) aplicada en territorio español, se tendrá en cuenta la suma del importe de las bases liquidables de dicho impuesto.

Para la aplicación del límite de ingresos regulado en este apartado se tomará como referencia el último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior.

En todo caso, se entiende que no superan el límite de ingresos señalado en el apartado 1.b los contribuyentes que, con arreglo a la normativa reguladora del IRPF, no estén obligados a declarar por dicho impuesto.  

No tendrá la consideración de cobertura obligatoria de la prestación sanitaria a la que se refiere el apartado 1.b), la prevista normativamente par la cobertura, a través de seguros obligatorios especiales (10), de riesgos para la salud derivados de actividades concretas desarrollados por la persona asegurada, bien los concierte por sí misma, bien a través de un tercero.

Tampoco tendrá esta consideración el estar encuadrado en una mutualidad de previsión social alternativa al régimen correspondiente del Sistema de la Seguridad Social.

(10)  Por ejemplo, el seguro del coche

 B. QUIENES OSTENTAN LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO.

RD 1192/2012, ART. 3 APTDO 1º: CONCRETA QUIÉNES OSTENTAN LA CONDICIÓN DE BENEFICIARIO DE UNA PERSONA ASEGURADA:  

"Son personas que tienen la condición de beneficiarias de un asegurado, las que, cumpliendo los requisitos a que se refieren los apartados siguientes, se encuentren 
en alguna de las siguientes situaciones:

• Ser cónyuge de la persona asegurada o convivir con ella con una relación de afectividad análoga a la conyugal, constituyendo una pareja de hecho.
• Ser ex cónyuge o estar separado judicialmente, en ambos casos, a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de ésta.
• Ser descendiente, o persona asimilada a éste, de la persona asegurada o de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, de su ex cónyuge a cargo o de su pareja de hecho, en ambos casos a cargo de un asegurado y menor de 26 años, o en caso de ser mayor de dicha edad, tener una discapacidad reconocida en un grado igual o superior al 65%

TENDRÁN LA CONSIDERACIÓN DE PERSONAS ASIMILADAS A LOS DESCENDIENTES, LAS SIGUIENTES:

• Menores sujetos a la tutela o al acogimiento legal de una persona asegurada, de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, o de su pareja de hecho, así como de su ex cónyuge a cargo cuando, en este último caso, la tutela o el acogimiento se hubiesen producido antes del divorcio o de la nulidad matrimonial.  No obstate, los menores sujetos a tutela admtva se regirán por lo dispuesto en el artículo 2.2.
• Hermanas y hermanos de la persona asegurada.

En el apartado 2 se determina que a los efectos previstos en el apartado 1.C) se entenderá que los desdendientes y personas a ellos asimiladas se encuentran a cargo de una persona asegurada si conviven con la misma y dependen económicamente de ella.  A estos efectos debe tenerse en cuenta lo siguiente:

• Se considerará que los menores de edad no emancipados se encuentran siempre a cargo de la persona asegurada.
• Se considerará que, en casos de separación por razón de trabajo, estudios o circunstancias similares, existe convivencia con la persona asegurada.
• Se considerará que los mayores de edad y los menores emancipados no dependen económicamente de la persona asegurada si tienen unos ingresos anuales, computados en la forma señalada en el artículo 2.3, que superen el doble de la cuantía del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM), también en cómputo anual.

En el apartado 3 se concreta que todas las personas a las que se refieren los apartados anteriores tienen la consideración de beneficiarias siempre y cuando cumplan los siguientes requitos:

• No ostentar condición de persona asegurada (Art. 2.1.a)
• Residencia autorizada y efectiva en España, salvo en el caso de que aquellas personas que se desplacen temporalmente a España y estén a cargo de trabajadores trasladados por su empresa fuera del territorio español, siempre que éstos se encuentren en situación asimilada a la del alta, cotizando en el correspondiente régimen de Seguridad Social español.

En los apartados 4 y 5 se establece que las personas que reúnan los requisitos exigidos para tener la condición de beneficiarias con arreglo a este artículo no podrán acceder a la condición de aseguradas del artículo 2.1.b) mientras sigan cumpliendo dichos requisitos.  


Además, se añade que cuando una persona pueda ostentar la condición de beneficiara de dos o más personas aseguradas, solo se podrá reconocer dicha condición por una de ellas, prevaleciendo en todo caso, la condición de beneficiaria de una persona asegurada del artículo 2.1.a)

RECONOCIMIENTO DE LA CONDICIÓN DE ASEGURADO O BENEFICIARIO.

Por lo que respecta al art 4 del RD, en él se determina que el reconocimiento de la condición de persona asegurada o beneficiara, corresponde al INSS o en su caso al ISM, a través de sus direcciones provinciales y según los casos se realizará de dos formas.

• Reconocimiento de oficio.   En los casos previstos en el art. 5 como consecuencia de encontrarse en poder de la Admón todos los datos necesarios para efectuar dicho reconocimiento.
• Reconocimiento previa solicitud del interesado.  Se realizará a solicitud del interesado en los casos previstos y en la forma establecida en el artículo 6.

Una vez reconocida por el INS o el ISM, la condición de persona asegurada o de beneficiaria, el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo por las Admones Sanitarias competentes que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.

Art 5, tras la modificación operada por la Ley 25/2015, de 28 de julio, se concreta que el reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada se hará de forma automática, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 2, en el caso de:

• a.  Personas comprendidas en el artículo 2.1.a)
• b.  Personas que pasen a estar comprendidas en el artículo 2.1.b) por dejar de cumplir alguna de las condiciones establecidas en el artículo 2.1.a) o en el artículo 3.1.c)
• c.  Menores de edad sujetos a tutela administrativa al cumplimiento de la mayoría de edad.

La condición de beneficiario como descendiente de una persona asegurada se rehabilitará de oficio, de forma automática, cuando dicha condición se hubiere interrumpido por pasar aquel a estar comprendido como asegurado en el artículo 2.1.a) y dejar de estarlo posteriormente, siendo aún menor de 26 años de edad.

En el artículo 6, al tratar el reconocimiento de la condición de asegurado o beneficiario previa solicitud del interesado indica que el reconocimiento de la condición de asegurado a que se refiere el artículo 2.1.b) y de beneficiario a que se refiere el artículo 3, se realizará a instancia del interesado en los supuestos no previstos, respectivamente en los aparatos 1.b) y 2 del artículo 5.

La solicitud contendrá los requisitos previos en el artículo 69 de la Ley 39/2015 de 1 de octubre, la PACAP, que regula las solicitudes de iniciación de un procedimiento, e irá acompañada, cuando proceda, del original o copia compulsada de los documentos mencionaldos en los apartados siguientes que, en el caso de haber sido expedidos por autoridades extranjeras, deberán presentarse debidamente legalizado.  

Si la solicitud no reúne los requisitos exigidos se requerirá al interesado para que, en un plazo de 10 días, subsane la falta o acompañe los documentos preceptivos, con indicación de que, si así no lo hiciera se le tendrá por desistido de su petición, previa resolución que deberá ser dictada en los términos previstos en el artículo 21 de la Ley 39/2015.  

La solicitud de reconocimiento de la condición de persona asegurada irá acompañada de los siguientes documentos, según los casos:

• A CIUDADANOS ESPAÑOLES:  DNI en vigor.
• B PERSONAS QUE NO TENGAN LA NACIONALIDAD ESPAÑOLA:
• DNI o pasaporte en vigor y certificado de inscripción en el Registro Central de Extranjeros para los ciudadanos de los Estados miembros de la UE, Espacio Económico Europeo o Suiza.
• DNI o pasaporte en vigor y tarjeta de residencia familiar de ciudadano de la UE para los familiares de ciudadanos de los Estados miembros de la UE, Espacio Económico Europeo o Suiza.
• Para las demás personas que no tengan nacionalidad española, pasaporte en vigor y Tarjeta de Identidad de Extranjero que acredite la titularidad de u na autorización para residir en España o, en caso de no tener obligación de obtener dicha Tarjeta, la autorización para residir en España en la que conste el correspondiente Número de identidad extranjero.
• C CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO en el municipio de residencia del solicitante.
• D En caso de personas que no sean contribuyentes del IRPF, una declaración responsable de no superar el límite de ingreso previsto en el artículo 2.1.b), acompañada para aquellas personas que no tengan nacionalidad española, de un certificado expedido por la Administración Tributaria del Estado en el que hayan tenido su última residencia acreditativo de no superar el citado límite de ingresos en atención a la declaración presentada en dicho Estado por un impuesto equivalente al Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas.  No obstante lo anterior, los apátridas no estarán obligados a presentar este último certificado.
• E Declaración responsable de no tener cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, acompañada en su caso de un certificado emitido porla institución competente en materia de Seg Social o de asistencia sanitaria del país de procedencia del interesado acreditativo de que no procede la exportación del derecho a la prestación de asistencia sanitaria en España.  No obstante lo anterior, los apátridas no estarán obligados a presentar este último certificado.
• F Resolución de la declaración de desamparo en el caso de menores sujetos a la tutela administrativa.

El RD añade que NO SERÁ NECESARIO APORTAR LOS DOCUMENTOS MENCIONADOS EN LOS PÁRRAFOS A y C anteriores cuando los interesados presten su consentimiento para que los datos de identidad, domicilio y residencia puedan ser consultados por la administración a través de los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia.

La solicitud de reconocimiento de persona beneficiaria irá acompañada además de los documentos previstos en los párrafos a) b) y c) del apartado anterior que correspondan, de la siguiente documentación, según los casos:

• A  Libro de familia o certificado de la inscripción del matrimonio para acreditar la condición de cónyuge de la persona asegurada.
• B  Certificación de la inscripción en alguno de los registros publicos existentes o, en su defecto, documento público correspondiente para acreditar la existencia de una pareja de hecho.
• C  Documento acreditativo de la condición de ex cónyuge o de separado judicialmente de la persona asegurada, así como el de su derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de esta última.
• D  Libro de familia o certificado de nacimiento para acreditar la condición de descendiente de la persona asegurada o de su cónyuge, ex cónyuge a cargo o pareja de hecho y, además, el certificado de reconocimiento del grado de discapacidad para aquellos que, siendo mayores de 26 años, tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.
• E  Documento acreditativo de tutela o del acogimiento acordado por la autoridad competente para acreditar la condición de menor tutelado o acogido legalmente por la persona asegurada.
• F  Libro de familia o documento equivalente para acreditar la condición de hermana o hermano de la persona asegurada.
• G  Declaración responsable de no tener unos ingresos anuales que superen el doble de la cuantía del Indicador Público de Renta a Efectos Múltiples (IPREM). también en cómputo anual.

El RD añade que NO SERÁ NECESARIO APORTAR LOS DOCUMENTOS MENCIONADOS EN LOS PÁRRAFOS a) y c) del apartado 2 CUANDO LOS INTERESADOS PRESTEN SU CONSENTIMIENTO para que los datos de identidad, domicilio y residencia puedan ser consultados por la ADMÓN a través de los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y Residencia.

La Dirección Provincial correspondiente del INSS, o en su caso, el Instituto Social de la Marina, dictará resolución expresa y notificará en el plazo de 30 días, contados desde el día siguiente a la recepción de la solicitud, el reconocimiento o denegación de la condición de persona asegurada o beneficiaria en los casos a los que se refiere este artículo.

Transcurrido el plazo de 30 días a que se refiere el párrafo anterior sin que se haya dictado y notificado resolución expresa, la solicitud se entenderá desestimada.  Las resoluciones, expresas o presuntas, dictadas por la entidad gestora serán recurribles en la forma prevista en el artículo 71 de la Ley 36/2011 de 10/810 reguladora de la jurisdicción social.

f

La seguridad social: prestaciones

EXTINCIÓN DE LA CONDICIÓN DE ASEGURADO Y BENEFICIARIO.

Según el art. 7.1 La condición de persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos:

• A.- POR DEJAR DE CUMPLIR LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS EN EL ARTÍCULO 2.
• En este caso, la condición de la persona asegurada se extinguirá el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la causa extintiva, salvo que se trate de la superación del límite de ingresos a que se refiere el artículo 2, en cuyo caso la extinción de la condición de la persona asegurada se producirá con efectos del día 1 de enero del año siguiente a aquel en que tal hecho se produzca.  La extinción de la condición de persona asegurada en este supuesto conlleva también la de las personas beneficiarias del mismo.
• B.-  POR FALLECIMIENTO.

Según el art. 7.2 la condición de beneficiario de un asegurado se extinguirá por estos motivos.

• A  Por dejar de cumplir las condiciones establecidas en el artículo 3.  No obstante, el hecho de dejar de residir en territorio español, no conllevará la pérdida de la condición de personas beneficiaria, cuando así lo establezcan las normas internacionales, en materia de seguridad social que resulten de aplicación.   En este caso, la condición de persona beneficiaria se extinguirá el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la causa extintiva.
• B  Por pasar a ostentar la condición de persona asegurada dle artículo 2.1.a).  En este supuesto, la condición de persona beneficiaria se extinguirá el día en que se adquiera la condición de persona asegurada.  Si, con posteridad, se pierde la condición de persona asegurada pero se siguen reuniendo los requisitos previstos en el artículo 3 para ostentar la condición de persona beneficiaria, el reconocimiento de esta última condición tendrá efectos desde el día siguiente a aquél en que se extinga la condición de persona beneficiaria, el reconocimiento de esta última condición tendrá efectos desde el día siguiente a aquél en que se extinga la condición de persona beneficiaria, el reconocimiento de esta última condición tendrá efectos desde el día siguiente a aquél en que se extinga la condición de persona asegurada.
• C Por fallecimiento.

COMUNICACIÓN Y CONTROL DE LAS CIRCUNSTANCIAS MODIFICATIVAS O EXTINTIVAS DE LA CONDICIÓN DE ASEGURADO O DE BENEFICIARIO.

RD:  Art 8 Respecto a la comunicación y control de las circunstancias que modifican o extinguen la condición de asegurado/beneficiario.

• 1.- El reconocimiento de la variación o extinción de la condición de pesona asegurada o beneficiaria corresponde al INSS o al IMS, a través de sus direcciones provinciales.
• 2.- La modificación de cualquier circunstancia que afecte a la condición de persona asegurada o beneficiaria deberá ser puesta en conocimiento del INSS, o en su caso IMS, mediante comunicación del interesado dirigida a la dirección provincial correspondiente a su domicilio, en el plazo máximo de un mes a contar desde el momento en que dicha modificación se haya producido y en la forma prevista en el artículo 6.1.
• La obligación del interesado de comunicar la modificación de las circunstancias que afecten a la condición de persona asegurada o beneficiaria se entiende sin perjuicio de los controles que pueda llevar a cabo el INSS o en su caso el ISM a efectos de reconocer la variación o la extinción de dicha condicion.
• 3  El incumplimiento por el interesado de la obligación de comunicar toda modificación que se produzca en alguna de las circunstancias que puedan dar lugar a la variación o extinción de la condición de persona asegurada o beneficiaria, así como una comunicación inexacta o fraudulenta de las mismas, no impedirá que dicha variación o extinción opere con efectos retroactivos desde el momento en que la misma debiera haber producido efectos y conllevará la obligación del interesado de reintegrar, cuando proceda, al Servicio Público de Salud o al Instituto de Gestión Sanitaria el coste de las prestaciones obtenidas indebidamente.