La Tarjeta Sanitaria dentro de la Ley General de Sanidad. (I)

Bueno, amiguis, espero que todos estéis bien y lo suficientemente motivados.  En este post toca legislación pura y dura.  Lo que va a misa, para entendernos.  Sinceremente, me pierdo entre tantas leyes y tantos RD al respecto, por lo que por mi parte me voy a centrar solo en el contenido, la capacidad de mi memoria no da para tanto.  Comparto también algunos vídeos de Youtube por si os hacen la cosa más llevadera.  El tema de la tarjeta sanitaria lo he dividido en tres partes.  Esta es la primera y para vuestra desgracia, la menos llevadera.

TARJETA INDIVIDUAL SANITARIA.

REGULACIÓN DEL ASEGURAMIENTO SANITARIO A NIVEL NACIONAL.

Antecedentes legales. Reglamentarios 

C.E. Art 43:  derecho todos los españoles protección de la salud.  Instauración cobertura sanitaria universal. o sea el principio de la universalización de la asistencia sanitaria.  Será competencia de los Poderes Públicos organizar/tutelar la salud pública mediante medidas preventivas/prestaciones/servicios necesarios.

1981.  Reglamento CE 148/1971 Consejo 14 Julio 1971. Versa sobre aplicación de regímenes de Seg Soc. a trabajadores por cuenta ajena y a sus familias que se desplazan dentro de la UE y su objetivo es garantizar a todos los habitantes de la UE que residen legalmente en ella y que cumplen las condiciones establecidas, beneficiarse de derechos en materia de Seg.Social cuando se desplazan a otro estado miembro para estancias de corta duración/vivir/trabajar.

Artículo 1 de la Ley 14/1986 de 25 de abril, LGS, sigue la dinámica del punto anterior: derecho de todos los ciudadanos españoles y extranjeros residentes a la protección de la salud y a la atención sanitaria; del mismo modo a los extranjeros no residentes en la forma determinada por las leyes y convenios internacionales.  La LGS nació precisamente con la intención de crear un sistema de salud universal, igual para todos.  A continuación, vamos a ver unos cuantos artículos de dicha ley que reafirman lo que estamos comentando.

• ART 1.2.  Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.
• ART 3.2.  La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española.  el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad.
• Art 46 a).  Una de las características fundamentales del SNS es la "extensión de sus servicios a toda la población".
• Art 80.  El Gobierno regulará el sistema de financiación de la cobertura de la asistencia sanitaria del Sistema de la Seguridad Social para que las personas sin recursos económicos no incluidas en la misma, cobertura que se hará con cargo a transferencias estatales.
• En su DISPOSICIÓN FINAL SEGUNDA, incide en la necesidad de integrar y armonizar los diferentes subsistemas de cobertura con financiación pública que había entonces en un único sistema de aseguramiento igual para todos, el SNS.  Subsistemas como el RGSS, los distintos regímenes especiales, incluido el de las mutualidades de funcionarios, las mutuas laborales, la beneficencia (estatal, de las diputaciones y de los Ayuntamientos), la sanidad penitenciaria...  En concreto, señala que: "Hasta tanto los sistemas públicos de cobertura sanitaria no queden integrados en el SNS, el Gobierno en el plazo de 18 meses contados a partir de la publicación de la presente Ley, procederá a la armonización y refundición de:
• la asistencia sanitaria del sistema de la Seg. Social, en los casos de materinidad, enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo, a que se refiere el artículo 20.1.a) de la LGSS de 30 mayo 1974, y disposiciones concordantes, tanto del Régimen General como de los Regímenes Especiales, incluidos los regulados por las leyes específicas:  Agrario, Trabajadores del Mar, y Funcionarios Civiles del Estado y al Servicio de la Administración de Justicia y los miembros de las Fuerzas Armadas a que se refiere el artículo 195 de la Ley 85/1978 de 28 de diciembre.
• Asistencia médico farmacéutica a los funcionarios y empleados de la Admón Local.
• Asistencia sanitaria de la Sanidad Nacional, a que se refiere la Ley de 25 de noviembre de 1944: el artículo segundo, apartado uno; Disposición Final quinta, apartado dos, del Decreto-Ley 13/1972, de 29 de diciembre, y disposiciones concordantes.  Incluida la asistencia psiquiátrica, de enfermedades transmisibles y la correspondiente a la beneficencia general del Estado.
• La asistencia sanitaria general y la benéfica de las Disposiciones Provinciales y Aytos mencionadas en las bases 23 y 24 de la Ley 25 noviembre 1944, Ley de Régimen local y disposiciones concordantes
• Asistencia sanitaria a los internos penitenciarios a los que se refieren los art. 3º y 4º de la Ley 1/1979, de 26 de septiembre y disposiciones concordantes.
• La asistencia sanitaria a mutilados civiles y militares como consecuencia de acciones de guerra o defensa del orden público así como de la seguridad ciudadana.

Ley 37/1988 de 28 de diciembre, dePresupuestos Generales del Estado para 1989, ordenaba regular la extensión de la cobertura sanitaria de la Seg.Social a aquellas personas sin recursos económicos suficientes según previsiones financieras contendidas en los presupestos y según lo dispuesto en la LG de la Seg Social y  la LGS.

En el año 2000 las Cortes Generales aprueban la Ley Orgánica 4/2000 11 enero sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España y su integración Social, que en su artículo 12 establece que los extranjeros tienen derecho a la asistencia sanitaria en los términos previstos en la legislación vigente en materia sanitaria.

Ley 16/2003 28 mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, reforzó el papel de la tarjeta sanitaria dentro del SNS, ya que en su artículo número 57 podemos leer:

• El acceso de los ciudadanos a las prestaciones de atención sanitaria proporcionadas por el SNS se facilitará  a través de la tarjeta sanitaria individual, como documento administrativo que acredita determinados datos de su titular, a los que refiere el apartado siguiente.  La tarjeta sanitaria individual atendedrá a los criterios establecidos con carácter general de la UE.
• Sin perjuicio de su gestión en el ámbito territorial respectivo por cada CCAA y de la gestión unitaria que corresponda a otras Admones Públicas en razón de determinados colectivos, las tarjetas incluiran datos básicos que identifiquen al titular, del derecho que tiene tanto en asistencia como en farmacia y del servicio de salud o entidad responsable de la asistencia sanitaria.  Los dispositivos que las tarjetas incorporen para almacenar la información básica y las aplicaciones que la traten, deberán permitir que la lectura y comprobación de los datos sea posible en TODO EL TERRITORIO DEL ESTADO, y para todas las Admones Públicas.  Para ello, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en colaboración con las CCAA y demás Admones Públicas competentes establecerá los requisitos y estándares necesarios.
• Con el objetivo de poder general el código de identificación personal único, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad desarrollará una base de datos que recoja la información básica de asegurados del SNS, de tal manera que los servicios de salud dispongan de un servicio de intercambio de información sobre población protegida, mantenido y actualizado por los propios integrantes del sistema.  Este servicio de intercambio permitirá la depuración de titulares de tarjeta.
• Conforme se vaya disponiendo de sistemas electrónicos del tratamiento de la información clínica, la tarjeta sanitaria individual deberá posibilitar el acceso a aquélla de los profesionales debidamente autorizados, con la finalidad de colaborar a la mejora de la calidad y continuidad asistenciales.
• Las TSI (tarjetas sanitarias individuales) deberán adaptarse, en su caso, a la normalización que pueda establecerse para el conjunto de las Admones Públicas y en el seno de la UE:

RD 183/2004 de 30 de enero, regula la tarjeta sanitaria individual.  Este reglamento aborda del mismo modo la regulación nacional de la tarjeta y del código identificativo personal recogido en el artículo 57 de la Ley 16/2003 del 28 de mayo.

RD:  la TSI emitida por cualquiera de las Admones Sanitarias competentes será válida en todo el SNS, permitiendo acceso y servicios sanitarios del sistema en los términos previstos por la legislación vigente.  

Asimismo, crea una gran base de datos nacional recopilando información básica de usuarios del SNS, así como el fichero histórico de las situaciones de aseguramiento y de la adscripción de la persona, en su caso, a diferentes admones sanitarias a lo largo de su vida.

RD-Ley 16/2012 modifica Ley 16/2003, 28 mayo, cambiando sustancialmente el sistema de aseguramiento sanitario que existía hasta el momento.  A través de dicha modificación se excluye a determinados colectivos que, hasta ese momento, estaban cubiertos por el SNS.  

Pero esta norma no fue todo lo concreta que debiera, ya que 5 meses más tarde apareció el RD 1192/2012, de 3 de agosto, que regulaba la condición de asegurado y beneficiario a los efectos de asistencia sanitaria en España con cargo a fondos públicos, a través del SNS en el que sí se determina con más exactitud quien tiene y quien pierde la condición de asegurado y de beneficiario.  Asímismo concreta el procedimiento admtvo que debe seguirse para su otorgamiento.

LA LEY 6/2003, DE 28 DE MAYO, DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD, Y SU REFORMA A TRAVÉS DEL RD-LEY 16/2012.

Recordemos que tras el RD/L 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, supuso modificar la Ley 16/2003, 28 mayo, de cohesión y calidad del SNS incorporando una nueva regulación.

Así, el Estado vinculaba otra vez la asistencia sanitaria a la Seguridad Social excluyendo, además, a determinados colectivos que hasta ese momento estaban cubiertos por el SNS. 

Ley 16/2003, art. 3.-  Regula la condición de asegurado de la manera siguiente:

"La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del SNS, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.  A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

• Ser trabajador por cuenta ajena o porpia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada de alta (1)
• Ostentar la condición de pensionista del SNS.
• Ser perceptor de cualquier prestación periódica de la Seg.Social, incluidas la prestación y subsidio de desempleo.
• Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

En aquellos casos en los que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la UE, del espacio Económico Europeo (3) o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente.(4)

Respecto a las personas que tendrán la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España, la norma determina que sean los siguientes:

• El cónyuge/persona de análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente.
• El ex cónyuge a cargo del asegurado.
• Los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%

ACLARACIONES.

• (1) Asimilado al alta: tiene lugar en determinados supuestos expresamente establecidos por la ley, en los que, producido el cese temporal o definitivo en la actividad laborar, se estima que debe conservarse la situación de alta en que se encontraba el trabajador con anterioridad al cese.  Tales asimilaciones operan en cualquier caso, respecto a las contingencias que se señalen, y con el alcance que en cada caso se determine.  Situación legal de desempleo, total y subsidiario, y la de paro involuntario una vez agotada la prestación contributiva o asistencial, siempre que se mantenga la inscripción como desempleado en la Oficina de Empleo.

• (2) Lo veremos más adelante en el RD 1192/2012 de 3 de agosto.

• (3)  El Estado Económico Europeo (EEE) se instauró el 1 de enero de 1994 con motivo de un acuerdo entre países miembros de la UE y de la Asociación Europa Libre Comercio (EFTA) participar en el mercado interior de la UE sin tener que adherirse a ella.

• (4) En la actualidad está fijado en 100.000 €/año

En cuanto a aquellas persona que NO TENGAN LA CONDICIÓN DE ASEGURADO O BENEFICIARIO DEL MISMO, el RD-Ley les ofrece la posibilidad de obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial (6)

En lo relativo a las mutuas administrativas

• Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado MUFACE
• La Mutualidad General Judicial Mugeju
• y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS)

mantienen el régimen que existía.  Pero, se les recuerda que si optaron por recibir asistencia en centros sanitarios concertados por estas entidades.  Mientras que si optaron por recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo con la normativa vigente.

Por su parte, las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de los servicios públicos sel SNS, serán adscritas a dichos servicios como asegurados o beneficiarios mutualistas, con derecho a la asistencia en los centros sanitarios del Servicio Nacional de Salud.  Los Servicios de Salud de las CCAA y el INGESA facilitarán a las personas titulares o beneficiarias de los regimenes especiales de la Seguridad Social gestionados por las mutualidades de funcionarios que hubieran sido adscritas a sus correspondientes servicios de salud, la cartera común de servicios del SNS, que se financiará conforme a lo previsto en el artículo 10, con la única salvedad de la prestación farmacéutica a través de receta médica en oficinas de farmacia.

La prestación sanitaria facilitada a los mutualistas citados en el párrafo anterior por los Servicios Públicos de Salud, se ajustará a las normas legales y de procedimiento que rijan en el ámbito de dichos servicios.


Enlace a Mercedes Alfaro Latorre: Tarjeta Sanitaria Individual en el Sistema Nacional de Salud (PDF)

LEY 16/2003, art. 3 bis, en su nueva redacción:  regulación reconocimiento y control de la condición de asegurado en los siguientes términos.

·  “El reconocimiento y control de la condición de asegurado o de beneficiario del mismo corresponderá al INSS, o en su caso, el Instituto Social de la Marina (ISM) (7) a través de sus direcciones provinciales, y se hará automáticamente en los supuestos previstos en los cuatro supuestos anteriormente reseñados.  

     Una vez reconocida la condición de asegurado o de beneficiario del mismo, el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo por las Admones Sanitarias compententes, que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la TSI.  

     Los órganos competentes en materia de extranjería podrán comunicar al INSS de la Seguridad Social, sin contar con el consentimiento del interesado, los datos que resulten imprescindibles para comprobar la concurrencia de los requisitos a los que se refieren los apartados del artículo 3.  
    
     Del mismo modo, el INSS podrá tratar los datos obrantes en los ficheros de las entidades gestoras y servicios comunes de la Seguridad Social o de los órganos de las Administraciones Públicas competentes que resulten imprescindibles para verificar la concurrencia de la condición de asegurado o beneficiario.  La cesión al INSS de esos datos no precisará del consentimiento del interesado".
      
      El INSS tratará la información a la que se refieren los dos párrafos anteriores con la finalidad de comunicar a las Admones Sanitarias competentes los datos necesarios para verificar en cada momento que se mantienen las condiciones y los resquisitos exigidos para el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, sin precisar para ello del consentimiento del interesado.
    
     Cualquier modificación o variación que pueda comunicar el INSS deberá surtir los efectos que procedan en la tarjeta sanitaria individual.

·

  (5)  Ver RD 1192/2012, de 3 de agosto.

 (6) Regulado en el RD576/2013, 26 julio, establecimiento requisitos básicos convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del SNS y se modifica el RD 1192/2012

 (7) El ISM gestiona, administra y reconoce el derecho a las prestaciones del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar”.

Para finalizar RD Ley 16/2012, artículo 3ter al regular la asistencia sanitaria en situaciones especiales determina lo siguiente:  

"Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

• a.  De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa hasta la situación de alta médica.
• b.  De asistencia al embarazo, parto y posparto.

En todo caso, los extranjeros MENORES DE 18 AÑOS recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

LEY 33/2011 4 OCTUBRE, GENERAL DE SALUD PÚBLICA que modifica la DISPOSICIÓN ADICIONAL CUARTA DE LA LEY 16/2003, 28 MAYO, de COHESIÓN Y CALIDAD DEL SNS, relativa a la "Extensión del contenido de la cartera de servicios del Sistema nacional de Salud" que queda redactada de la siguiente forma:

• 1 "La mutualidad General de Funcionarios civiles del Estado MUFACE, el Institudo Social de las Fuerzas Armadas ISFAS  y la mutualidad General Judicial MUGEJU, como integrantes del SNS en su calidad de entidades gestoras de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Admón de Justicia, respectivamente,tendrán que garantizar el contenido de la cartera de servicios del SNS, así como las garantías de accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica.  

En materia de salud pública, se exceptúan de la Cartera de Servicios del SNS en el ámbito de dichas mutualidades, las actuaciones de vigilancia epidemiológica, protección y promoción de la seguridad alimentaria, protección y promoción de la sanidad ambiental, vigilancia y control de los riesgos derivados de la importación y tránsito de bienes y viajeros, y la acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de epidemias y catástrofes.

En todo caso, los profesionales y centros sanitarios que prestan servicio al colectivo protegido por las Mutualidades de funcionarios en virtud de los conciertos suscritos por éstas con las Entidades de Seguro Libre  están obligados a colaborar con las autoridades competentes en las actuaciones emprendidas en materia de salud pública.

• 2  Sin perjucio de lo dispuesto en el artículo 6, las entidades colaboradoras y mutuas con responsabilidades de cobertura de asistencia sanitaria pública, tendrán que garantizar en lo que resulte de aplicación, de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica, el contenido de la cartera de servicios del SNS, así como las garantías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y tiempo recogidas en esta ley"

Seguiremos con la parte dos de las tres que componen este punto del temario que versa sobre la norma, a nivel nacional, de la tarjeta sanitaria.  ¡Os espero!