INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

La información es una herramienta que tenemos a la hora de tomar decisiones.  Es más, su papel es estratégico en cualquier institución.  La organización sanitaria, también.  En este caso, tenemos dos tipos, la Información Externa y la información Interna.

·         INFO EXTERNA:  la encontramos en aquellos documentos que proceden del exterior del centro sanitario.  Básicamente está compuesta por documentos útiles para el desarrollo de la actividad sanitaria y de contenido científico.

·         INFO INTERNA:  La produce el propio centro sanitario en el ejercicio de su actividad.  Esta información, a su vez, se puede desglosar en función de su contenido.

o   Información de logística:  Información generada por los departamentos que se encargan del buen funcionamiento del centro.

o   Relativa al paciente:  Elaborada a partir de los procesos administrativos de gestión de pacientes y por supuesto, a la información contenida en la Historia Clínica de los usuarios.

EL SERVICIO DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (SDC) ES EL SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN ENCARGADO DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA HC.

Vamos a conocer, con más detalle, las fases por las que pasa esta información, y cómo se trabaja con estos datos tan sensibles.

CADENA DOCUMENTAL.

Un documento entra en una unidad de información como puede ser el SCD (Servicio de Documentación clínica), pasa por tres fases, y a esas fases es precisamente a lo que llamamos CADENA DOCUMENTAL.  Son las siguientes:

• Entrada:  recogida de información
• Tratamiento de la información: material e intelectual
• Salida:  Recuperación y difusión de la información

AGENTES DE LA INFORMACIÓN

• Productores de la información
• Gestores de la información:  los que realizan el tratamiento intelectual y material de la información.
• Usuarios de la información: usuarios internos y externos que utilizan la información.

Si hablamos de una Historia Clínica en un Hospital, la información contenida en la misma, procede de todos los profesionales como médicos y de enfermería, que son quienes escriben en la HC; por otro lado están los gestores, que codifican los datos de la HC y finalmente aquellos que la archivan, y los usuarios que utilizan la HC.

RECOGIDA DE DATOS.

Las FUNCIONES RELATIVAS A LA RECOGIDA DE DATOS SON:

• DEFINIR qué información necesitamos para recopilar esos datos concretos.
• Validar y evaluar los documentos diseñados según la información entre las diferentes  unidades del centro (circuitos de información)
• RECOGER LA INFORMACIÓN DE MODO QUE EL CENTRO DISPONGA DE UNA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA NORMALIZADA Y HOMOGÉNEA

TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

• La información es tratada de diferentes maneras que veremos a continuación.
• Tto intelectual:  identificar, extraer y codificar datos, tanto clínicos como no clínicos, de la documentación sanitaria.
• Tto Material:  hablamos del archivo documental, donde se archiva la documentación de la que estamos hablando según el sistema clasificatorio definido por el centro.
• Diligenciar localización, préstamos y devolución de Documentación Clínica.  En el lugar en el que se archiven las historias se establecerá un control sobre los servicios a los que se presta y a su posterior devolución.  Se tendrán permanentemente localizados.
• El archivo documental necesita un mantenimiento, un control, y evaluación.  Se trata de llevar al día el inventario, detectar posibles errores, eliminar duplicados, reclamar los documentos, y en coordinación con otros servicios, participar en políticas de depuración.
• Preservación de la documentación.  Aquí intervienen la seguridad, prevención, iluminación, humedad y ventilación dentro del espacio empleado para archivar, con el fin de que los documentos no se deterioren.
• Distribución y optimización tanto de los espacios como de las instalaciones.

SALIDA DE LA INFORMACIÓN

Hablamos de funciones referidas a los servicios prestados por los usuarios de la información de las HC.

Servicios a usuarios

• Analizar el resultado de la búsqueda
• Analizar las demandas
• Definir el perfil de usuario
• Diseñar y ejecutar búsquedas de información
• Prestar documentos del archivo documental
• Facilitar la documentación clínica para la asistencia
• Reproducir los documentos
• Formar a usuarios

TIPOS DE USUARIOS

• INTERNOS
• Personal sanitario con motivos asistenciales y de investigación/docencia
• Médicos
• Enfermeras
• Otros
• Gestores del hospital
• Gerencia
• Dirección Médica
• Dirección de Enfermería
• Jefes de Servicio
• Comandos intermedios
• Dirección Económica
• Contabilidad/Facturación
• Recursos humanos
• Comisiones Hospitalarias
• Epidemiólogos
• Departamento de Salud Laboral
• Atención al Paciente
• Asistente social
• Otros.

• EXTERNOS
• INSTITUCIONES SANITARIAS CON MOTIVOS ASISTENCIALES
• Publicas
• Privadas
• ORGANISMOS E INSTITUCIONES PÚBLICAS CON MOTIVOS NO ASISTENCIALES
• IMSERSO, mutuas, patronales...
• Admón Justicia, jueces, etc.
• Otros organismos e instituciones: Delegación del Gobierno, asistencia social, etc.
• PERSONAS Y ENTIDADES DE CARÁCTER PRIVADO CON MOTIVO NO ASISTENCIAL
• PERSONAS Y ENTIDADES DE CARÁCTER PRIVADO CON MOTIVOS DE INVESTIGACIÓN/DOCENCIA
• PARTICULARES:  PACIENTES Y FAMILIARES.
• OTROS

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